海南省医保基金监管领域信用管理办法

第一章  总  则

　　第一条  为贯彻落实《国务院办公厅关于加强医保基金使用常态化监管的实施意见》《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》等文件精神，加强医保基金信用管理，根据《医保基金使用监督管理条例》《海南自由贸易港社会信用条例》《海南自由贸易港医疗医保医药失信惩戒若干规定》《信用修复管理办法》（国家发展改革委令第36号）等有关规定，制定本办法。

　　第二条  本办法适用于本省行政区域内医保基金监管领域信用主体信用信息的归集、失信信息的认定和披露、失信惩戒、信用修复、综合信用评价和信用承诺等活动。

　　本办法所称信用主体，是指医保基金监管领域的定点机构和个人。

　　本办法所称信用信息，是指全省各级医保部门和其他部门以及法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织在履行法定职责、提供公共服务过程中，产生和获取的用以识别、分析、判断医保基金监管领域信用主体信用状况的信息。

　　第三条  医保基金监管领域信用管理遵循依法依规、合理关联、保护权益、审慎适度、协同联动的原则，确保奖惩措施与守信失信行为相当。

　　第四条  省级医保行政部门负责全省医保基金监管领域信用管理的政策制定和监督管理工作，统筹推进信用联合奖惩。负责管理医保基金监管领域信用信息的归集、披露工作。负责管理守信激励和失信惩戒、信用修复、综合信用评价、信用承诺等工作。负责统筹建设、维护信用管理系统，开展全省信用信息分析与监测工作。负责组织指导全省医保基金监管信用培训和宣教等工作。

　　市县医保行政部门负责本行政区域医保基金监管信用管理制度规范的组织实施。组织开展本行政区域内信用信息归集、披露工作，实施失信信息认定、守信激励和失信惩戒、信用修复等工作。组织开展本行政区域医保基金监管信用信息分析与监测、信用培训和宣传等工作。

　　省级医保经办机构负责组织全省医保经办机构依据职责权限，开展定点协议相关的信用信息归集、守信激励和失信惩戒、信用修复、信用承诺等工作。负责医保综合信用评价的组织实施。

　　第五条  鼓励行业协会、第三方信用服务机构等具备条件的机构依法依规参与信用管理。

　　鼓励各行业协会建立信用管理和教育制度，开展信用知识培训和诚信创建活动。

第二章  信用信息归集

　　第六条  我省医保基金监管领域信用主体信用信息的归集，执行《全国公共信用信息基础目录》和《海南省公共信用信息补充目录》。我省医保基金监管领域信用信息包括：

　　（一）定点机构的登记注册基本信息；

　　（二）从事医保相关活动人员的职称和职业资格信息；

　　（三）违反医保领域法律法规规定的司法裁判及执行信息；

　　（四）医保行政和协议管理信息；

　　（五）医保严重失信主体名单信息；

　　（六）医保综合信用评价结果信息；

　　（七）医保领域诚实守信相关荣誉信息；

　　（八）医保信用承诺及履行情况信息；

　　（九）公共信用综合评价信息；

　　（十）信用主体自愿提供或其它反映信用主体医保信用状况的信息。

　　第七条  各级医保部门应当按照“谁管理、谁采集、谁负责”的要求，依法依职责归集相关信用信息。信用主体的定点协议管理相关信息由医保经办机构归集，行政管理、司法裁判及执行、联合惩戒、公共信用综合评价等信息由医保行政部门归集。

　　第八条  全省各级医保部门应当通过海南省医保信息平台综合信用管理子系统归集职责范围内的相关信用信息。

　　第九条  省级医保部门负责指导建立医保基金监管领域信用主体信用记录。在海南省医保信息平台综合信用管理子系统上，以机构统一社会信用代码、相关人员身份证号码或出入境证件号码等作为标识，通过部门信息共享、市县医保部门报送、信用主体自主填报等方式归集形成。

第三章  失信认定

　　第十条  医保基金监管领域失信信息分为轻微失信信息、一般失信信息和严重失信信息。

　　第十一条  医保行政部门认定失信必须以具有法律效力的文书为依据。可认定失信的依据包括：生效的司法裁判文书和仲裁文书、行政处罚和行政裁决等行政行为决定文书，以及法律、法规或者党中央、国务院政策文件规定可作为失信行为认定依据的其他文书。

　　第十二条  信用主体的下列记录信息属于轻微失信信息：

　　（一）实施除骗取医保基金支出以外的其它违法违规行为，造成医保基金损失，被依法按从轻处罚执行标准处以行政处罚的记录信息。

　　（二）其它违反医保基金监管领域法律法规规定，被依法按从轻或一般处罚执行标准处以行政处罚的记录信息。 

　　（三）其他属于轻微失信的记录信息。

　　第十三条  信用主体的下列记录信息属于一般失信信息：

　　（一）骗取医保基金支出，或者以骗取医保基金为目的，造成医保基金损失，被按从轻或一般处罚执行标准处以行政处罚的记录信息； 

　　（二）使用他人医保凭证冒名就医、购药，被按从轻或一般处罚执行标准处以行政处罚的记录信息；

　　（三）实施除骗取医保基金支出以外的其它违法违规行为，造成医保基金损失，被按一般或从重处罚执行标准处以行政处罚的记录信息。 

　　（四）其它违反医保基金监管领域法律法规规定，被按从重处罚执行标准处以行政处罚的记录信息。 

　　（五）其他属于一般失信的记录信息。

　　第十四条  依据《海南自由贸易港医疗医保医药失信惩戒若干规定》，信用主体的下列记录信息属于严重失信信息，相关主体应被列入严重失信主体名单：

　　（一）构成犯罪，被判处刑罚或者免予刑事处罚的记录信息；

　　（二）骗取医保基金支出，或者以骗取医保基金为目的，造成医保基金损失，被按从重处罚执行标准处以行政处罚的记录信息； 

　　（三）使用他人医保凭证冒名就医、购药，被按从重处罚执行标准处以行政处罚的记录信息； 

　　（四）其他属于严重失信信息的记录信息。

　　信用主体实施除骗取医保基金支出以外的其它违法违规行为，造成医保基金损失，一年内被按从重处罚执行标准处以两次以上行政处罚的，应当被列入严重失信主体名单。

　　第十五条  医保行政部门在作出行政处罚决定时，应当对是否认定为失信及失信等级作出决定。列入决定书应当载明事由、依据、惩戒措施提示、移出条件和程序以及救济措施等。符合严重失信信息认定标准的，在作出决定前，应当告知当事人作出决定的事由、依据和当事人依法享有的权利（附件1）。告知、听证、送达、异议处理等程序应当与行政处罚程序一并实施。符合一般或轻微失信信息认定标准的，直接向信用主体出具《失信认定决定书》（附件2）并送达。

　　医保行政部门以司法文书为依据作出列入严重失信主体名单决定的，其告知、听证、送达、异议处理等程序应当参照行政处罚程序实施。

第四章  信用信息披露

　　第十六条  信用信息通过公开公示、政务共享、授权查询等方式披露。

　　第十七条  作出失信认定的医保行政部门应当按照行政执法公示有关规定，公示失信认定决定书，并按社会信用体系建设牵头部门要求共享此类信息。

　　省级医保行政部门通过医保信息平台综合信用管理子系统，汇总全省医保基金监管领域失信认定决定书，并按要求向国家和海南信用信息平台共享此类信息。

　　信用主体对行政处罚或失信认定决定不服，申请行政复议或提起行政诉讼的，相关程序终结前，除行政复议机关或人民法院认定需要停止执行的，失信认定决定书不停止披露，相关惩戒措施不停止执行。

　　行政复议或行政诉讼程序终结后，行政处罚或失信认定被依法撤销或变更的，失信认定部门应当自收到相关信息之日起3个工作日内撤销或修改相关公示文书，调整或解除相关惩戒措施，并及时推送有关部门。

　　信用主体认为平台网站对其失信认定的公示内容有误、公示期限不符合规定，可以向失信认定部门提出异议申诉。失信认定部门应在7个工作日内完成核查，并通过相关披露渠道及时更新信息。

　　第十八条  自医保行政部门作出失信认定之日起计算，轻微失信信息不设最短公示期，公示期最长为3个月；一般失信信息公示期最短为3个月，最长为1年；严重失信信息公示期最短为1年，最长为3年。

第五章  失信惩戒

　　第十九条  对轻微失信信息相关主体，各级医保部门应当在公示期内实施下列惩戒措施：

　　（一）披露其失信认定决定书，供有关政府部门在行政管理和公共服务中参考使用，供各类市场主体在市场活动中参考使用；

　　（二）加大日常监管力度，适当提高抽查比例和频次；

　　（三）对定点机构，月结算或月预拨付资金降低5个百分点；

　　（四）对责任人员，按照医保支付资格相关规定进行管理；

　　（五）对参保人员，加强审核、复核基本医保门诊慢性病和特殊疾病保障资格；加强异地就医备案审核；加强智能提醒；按照暂停医疗费用联网结算相关规定进行管理，加强结算单据审核；

　　（六）法律、法规或党中央、国务院政策文件等规定的其他措施。

　　轻微失信信息相关主体能够在规定期限内完全履行法定义务、纠正失信行为、挽回社会不良影响的，除公示其失信认定决定书外，其它相关惩戒措施不予实施。国家或我省对违法违规主体有具体处理规定的，从其规定。

　　第二十条  对一般失信信息相关主体，各级医保部门应当在公示期内实施下列惩戒措施：

　　（一）披露其失信认定决定书，供有关政府部门在行政管理和公共服务中参考使用，供各类市场主体在市场活动中参考使用；

　　（二）加大日常监管力度，提高抽查比例和频次；

　　（三）对定点机构，月结算或月预拨付资金降低10个百分点；

　　（四）对责任人员，按照医保支付资格相关规定进行管理；

　　（五）对参保人员，加强审核、复核基本医保门诊慢性病和特殊疾病保障资格；加强异地就医备案审核；加强智能提醒；按照暂停医疗费用联网结算相关规定进行管理，加强结算单据审核；属于医疗救助对象的，停止医疗救助；

　　（六）法律、法规或党中央、国务院政策文件等规定的其他措施。

　　第二十一条  对列入严重失信主体名单的信用主体，各级医保部门应当在公示期内实施下列惩戒措施：

　　（一）在医保部门管理和服务中，不适用优先审评审批、容缺受理和告知承诺等便利措施，限制参与表彰奖励，取消参加评先评优资格，撤销相关荣誉；

　　（二）披露其失信认定决定书，供有关政府部门在行政管理、公共服务和评先评优等活动中参考使用，供各类市场主体在市场活动中参考使用；

　　（三）对定点机构，解除医保协议，3年内不予受理定点申请；其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点机构管理活动；

　　（四）对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，终止医保支付资格，3年内不得再次登记备案；   

　　（五）对参保人员，加强审核、复核基本医保门诊慢性病和特殊疾病保障资格；加强异地就医备案审核；加强智能提醒；按照暂停医疗费用联网结算相关规定进行管理，加强结算单据审核；属于医疗救助对象的，停止医疗救助；

　　（六）法律、法规或党中央、国务院政策文件等规定的其他措施。

第六章  信用修复

　　第二十二条  本办法所称的信用修复，是指信用主体为积极改善自身信用状况，在纠正失信行为、履行相关义务后，医保部门按照规定终止公示行政处罚和失信认定决定文书，停止共享和使用失信信息，同步依法依规解除失信惩戒措施的活动。

　　第二十三条  信用主体符合下列条件的，可申请提前信用修复：

　　（一）完全履行法定义务，纠正失信行为；

　　（二）达到最短公示期限（轻微失信信息除外）；

　　（三）作出信用承诺。承诺内容应包括所提交材料真实有效，并明确愿意承担违反承诺的相应责任；

　　（四）法律、行政法规、部门规章要求的其他条件。

　　最长公示期届满且完全履行法定义务的信用主体无需申请即可自动信用修复。

　　因违反相关法律法规，依法依规被实施职业禁入或从业限制期限尚未届满的，不予信用修复。

　　第二十四条  医保部门开展信用修复工作应按照社会信用体系建设牵头部门相关要求执行。

　　信用主体申请信用修复应当秉持诚实守信原则 ，如有提供虚假材料、信用承诺严重不实或被认定为故意不履行承诺等行为，由失信认定部门记入信用记录，按要求纳入全国信用信息共享平台，3 年内不得申请信用修复；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　信用主体对失信修复相关决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第七章  综合信用评价与信用承诺

　　第二十五条  省级医保经办机构结合年终考核工作，制定以公共信用综合评价为基础的医保综合信用评价制度和规范，运用医保综合信用管理子系统，组织开展综合信用评价工作。

　　第二十六条  省级医保部门结合工作实际，可以将部分或全部评价结果通过门户网站等方式向社会公布。

　　省级医保部门建立医保综合信用评价结果联动应用机制，根据信用状况，在便利服务、监督检查和协议核查、协议续签、基金预付、拨付和结算、试点和优惠政策实施、评先评优等方面实施分类服务和差异化管理。

　　第二十七条  各级医保部门在行政管理、政务服务等工作中应当规范应用信用承诺，将机构和个人的承诺履约情况记入信用信息记录，作为监督管理的重要依据。

　　相关机构和个人被列入严重失信主体名单或曾经作出虚假承诺的，不适用信用承诺的有关规定。

第八章  监督管理

　　第二十八条  省级医保行政部门对信用管理工作进行检查和评估，并采取通报表扬、通报批评、责令改正等措施。

　　第二十九条  医保部门应当依法保障信用主体的合法权益，其工作人员未依照本办法履行职责的，依法追究相关责任。

第九章  附  则

　　第三十条  本办法由海南省医保局负责解释。

　　第三十一条  本办法自2026年5月1日起施行。《海南省医保基金监管信用管理办法（试行）》（琼医保〔2021〕346号）同时废止。

　　附件列表：

　　海南省医保基金监管领域信用管理办法(附件1.附件2).docx